APPLICATION FORM

Please provide the following information (fields marked with an asterisk are required):
Name*:
Surname*:
Date of Birth*:
Address*:
Home Phone:
Mobile*:
E-mail*:
Position*:
International Passport N°* issued at* date of issue* date of expire*
Seaman's Id. Card N°* issued at* date of issue* date of expire*
Certificate of Competency N°* issued at* date of issue*    
Grade*:  
Endorsement N°* issued at* date of issue* date of expire*
Minimum Rate of Pay:
Availability date:
Last 7 Years Sea Service Data*:
Vessel's Name Type DWT Engine Type BHP Rank Period (from_to) Company / Country Flag
 
Have you any references
from your previous employers?
Any Other Information:
How did you hear about us?:
 
 *Даю свое согласие МА "Наутилус" на сбор персональных данных обо мне в объеме, который находится в этой анкете, с целью реализации отношений в сфере посредничества в трудоустройстве на работу. Подтверждаю, что мне понятны мои права, указанные в Законе Украины "Про защиту персональных данных от 01.06.2010 г. No 2297---VІ и другими нормативными актами про защиту прав персональных данных.
*Введите буквы: